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宫颈腺癌的临床特征及早期诊断
文章来源:原创 作者:网站管理员 发布时间:2018-04-03 11:35 浏览: 次

宫颈癌是全球女性常见恶性肿瘤。2012 年,全球估计约有 53 万新发病例,约 27 万人因宫颈癌死亡。我国每年约有 15 万宫颈癌新发病例。宫颈癌以鳞状细胞癌为主,腺癌的发病率明显低于鳞癌,但近年来,腺癌的发病率不断上升,在宫颈癌的比例上升到 10%~20%,特别是 35 岁以下年轻患者的数量明显增加[1 ~3] 。2015 年,宫颈腺癌在全球的发病率估计为56805 例[4] 。腺癌的平均发病年龄在 44 ~54 岁,这一数据与鳞癌无明显差别。既往研究已证实,腺癌的发生与鳞癌有相似的发病机制。但是,与宫颈鳞癌中几乎 100% HPV 感染率不同,80%腺癌的发生与 HPV 相关,仍有 20% 腺癌与HPV 无关。与鳞癌相似,HPV16 与 HPV 18 也是腺癌中最常见亚型,此外,HPV 45 与腺癌的关系较鳞癌更为密切。HPV 阳性的腺癌患者常见于年轻患者,FIGO分期常见于早期。相反,HPV 阴性的腺癌常见于年龄较大的患者,FIGO 分期常见于晚期[5] 。

1 临床特征

与鳞癌相似,早期宫颈腺癌常无症状和体征。宫颈腺癌患者因宫颈外观正常而容易漏诊。随着病变进展,可出现以下症状和体征。

1. 1 症状

1. 1. 1 阴道流血 

疾病早期常常表现为接触性出血,一般发生在性生活后;随病变进展可表现为阴道不规则流血。流血多少依据病灶累及范围不同而不同,如癌灶侵及间质大血管可导致大出血。外生型腺癌一般流血症状出现较早,内生型则出血较晚。

1. 1. 2 阴道排液 

腺癌患者出现阴道排液的比例高于鳞癌,而且部分患者早期仅以此作为唯一症状就诊。排出液体为白色或血性,稀薄如水,量多,伴或不伴腥臭味。如腺癌组织坏死伴感染,可见大量脓性恶臭白带。

1. 1. 3 晚期症状 

依据病灶累积范围不同,表现为不同的症状。如累积膀胱、输尿管时,可出现尿频尿急、输尿管梗阻、肾积水等症状;如累积直肠及神经时,可出现便秘、便血、下肢肿胀、疼痛等症状。此外,可表现为恶病质、贫血等全身衰竭症状。

1. 2 体征 

微小浸润腺癌肉眼观可无明显病灶,宫颈光滑或仅表现为宫颈糜烂。50% 以上的宫颈腺癌呈外生型生长,随着病变进展,外生型腺癌宫颈可见菜花状、息肉状新生物,质脆,触血明显。少部分病例呈内生型生长,表现为宫颈肥大,以宫颈管壁弥漫增厚为突出表现。晚期腺癌常表现为溃疡或空洞状。如阴道受累,可见阴道穹隆消失,阴道壁见新生物,质硬,触血。如宫旁受累,三合诊可扪及宫旁增厚、质硬、缩短,甚至形成冰冻骨盆。

2 早期诊断

宫颈的腺上皮瘤变也有一系列演变过程。由于腺上皮病变相对少见,加之其组织结构的特殊性,对其癌前病变的评估较鳞状上皮有更大难度。此外,一些术语和组织病理学标准至今尚未统一,都造成宫颈腺癌及癌前病变的诊断较鳞癌更加困难。宫颈腺癌的早期诊断目前仍然采用 WHO 推荐的宫颈癌诊断“三阶梯”法,即宫颈细胞学检查→阴道镜活检→病理诊断。如肉眼可见宫颈新生物,则直接进行宫颈活检明确诊断。经石蜡病理切片确诊为宫颈腺癌后,应由至少两名有经验的具有高级职称的妇科肿瘤医生仔细查体,确定临床分期。依据具体情况,可选择 CT、MRI 等影像学检查协助评估病情。

2. 1 宫颈细胞学检查 

目前宫颈腺癌筛查的主要方法之一。诊断结果依据 TBS 系统分类。如提示腺细胞异常,包括不典型腺上皮细胞、不典型腺上皮细胞倾向瘤变、原位腺癌、腺癌,需要转诊阴道镜检查。但是,相较于宫颈鳞癌,细胞学检查在腺癌的诊断价值较低。因为细胞学取样可能难以收集腺体疾病的细胞标本。根据不同研究,仅有约 41% ~ 70% 腺癌患者的细胞学检测提示存在有不典型腺细胞。由于宫颈腺体主要分布于颈管及移行带,加之腺上皮病变较鳞状上皮相对少见,细胞学诊断的经验不及鳞状细胞病变,故灵敏度受取样和判读双重制约,导致腺细胞瘤变的筛查有效性相对较低。有研究显示,宫颈锥切前进行的细胞学检查能筛查出原位腺癌的比率仅为38% ~50%。

2. 2 人乳头瘤病毒(HPV)检测 

目前宫颈癌筛查的主要方法之一,最新的宫颈癌筛查指南仍建议将 HPV检测与宫颈细胞学检查联合筛查。首次 HPV 检测年龄建议 30 岁开始。与宫颈腺癌发病密切相关的是HPV16 和 18 型。如 HPV 检测结果提示 16 和(或)18型阳性,建议直接转诊阴道镜检查。

2. 3 阴道镜检查和宫颈活检

对于细胞学提示不典型腺细胞及更重病变的患者建议转诊阴道镜,常见的阴道镜异常表现包括宫颈转化区的绒毛样改变、片状改变、厚白上皮样改变。选择可疑病变区域进行宫颈活检。如果未见可疑区,可在移行区 3、6、9、12 点行定点四象限活检。然而,一些腺细胞瘤变发生的部位更靠近宫颈管内口,建议同时行宫颈管搔刮术。因为阴道镜及活检阴性并不能除外肿瘤性腺细胞病变,对于细胞学提示有腺细胞异常,但活检显示正常的病例,应重复取活检,3 ~6 月密切随访细胞学和 HPV。

2. 4 宫颈锥切术 宫颈细胞学检查多次阳性,而宫颈活检阴性;或活检提示宫颈原位腺癌,需明确有无浸润癌时,均应做宫颈锥切送病理检查。宫颈锥切可选择冷刀锥切或宫颈环形电切术(LEEP)。

2. 5 病理诊断 

宫颈腺癌的癌前病变主要包括两大类别,宫颈腺体异型增生和原位腺癌。目前,对于宫颈腺体异型增生的诊断,组织学诊断标准并不统一。鉴于此,一般建议对该类病变进行 p16 和 Ki67 免疫组化染色,以便更好地为临床处理提供参考。对于原位腺癌,2003 版 WHO 分类中,对此命名进行了明确定义:正常位置的宫颈腺体部分或完全被恶性上皮细胞所替代。多数的原位腺癌是局灶性的,但大约 13% ~17%的病例是弥漫或多灶性,少数病例甚至呈跳跃性的多灶病变。2003 版 WHO 分类将宫颈浸润性腺癌分为典型的宫颈腺癌,这是宫颈腺癌最常见的类型,占宫颈腺癌的 70% ~ 80%。其他病理分类包括黏液腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌、浆液性腺癌、微偏腺癌、腺鳞癌等。

3 面临挑战

因为宫颈腺癌的癌前病变较为罕见,临床早期诊断浸润性宫颈腺癌存在如下挑战

①原位腺癌的形态学特征尚未明确;

②病灶常累及宫颈管,取材困难;

③浸润性宫颈腺癌常由极小的原位腺癌病灶发展而来;

④原位腺癌组织学特征多样,细胞学和阴道镜学特征尚未形成广泛共识。因此,细胞学筛查敏感性较低、阴道镜检查者缺乏经验、不典型的阴道镜改变、病变大小及位置等因素都将影响宫颈腺癌及癌前病变

的早期诊断。

 

 

 

来自实用妇产科杂志 

作者:廖光东,郄明蓉(四川大学华西第二医院)


(责任编辑:网站管理员)




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